卓正皮膚科楊翰君 2018-07-29
【編者按】將來回頭再看，2018年必定是卓正醫(yī)療發(fā)展歷程當中的一個里程碑。經過6年的砥礪前行，卓正的全職醫(yī)生人數已經突破了100名！這100多名醫(yī)生，是中國私立醫(yī)療機構中最大的醫(yī)生團隊之一；這100多名醫(yī)生，是中國私立醫(yī)療機構中最優(yōu)秀的醫(yī)生團隊之一；這100多名醫(yī)生，是中國私立醫(yī)療機構中最堅守初心的醫(yī)生團隊之一……
從公立到私立，從海外到國內，每一名卓正醫(yī)生，都在用他們的親身實踐，書寫著中國醫(yī)生私立執(zhí)業(yè)的另一種精彩！現(xiàn)在，讓我們通過《公立到私立，另一種精彩》專欄，走近卓正醫(yī)生，走進他們所締造的這100多種精彩！
兩年前的6月10號，我從成都雙流機場出發(fā)前往深圳。很少發(fā)朋友圈的我破天荒發(fā)了一張在機場候機室等候的指示牌。指示牌上分別有兩個方向，向左和向右，當時我配了文字“我們出發(fā)吧”，引來眾多朋友們的圍觀和詢問。直到兩周后，我再次在朋友圈po出穿著有卓正logo標志的白大褂回答了大家。
這兩年多里，很多同學和師弟師妹都曾詢問過我出走以后的狀況，今天就和大家聊聊我這兩年多的私立執(zhí)業(yè)之路。
中國醫(yī)生特別的苦
中國醫(yī)生之苦，在于除了長達十一年甚至更多時間的無報酬學習和必須承擔的科研及教學外，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的規(guī)范性問題和低待遇問題也是全球其他國家醫(yī)療同行所不曾面臨的。然而如果對知識本身有樂趣，教學有興趣，科研有熱情，這樣的苦也并不叫艱難，只是人生常態(tài)。因為每一種職業(yè)都有其壓力，都需要我們正面應對。中國醫(yī)生特別的苦還在于沒有職業(yè)自由和尊嚴：當臨床工作嚴重超負荷，你就很難再享受到一種職業(yè)帶來的樂趣了；當做科研寫文章變成為了晉升必須做而且是壓倒一切的事情時，造假就找到了空間；當你作為醫(yī)學院老師，自己對于做醫(yī)生的意義都沒有把握和確據時，你便很難再去教導和引導醫(yī)學生發(fā)自內心地去接納和熱愛生命。
行醫(yī)，沒有了遠方的詩，就會被眼下的茍且淹沒，做得再好也只是傳授醫(yī)學知識，而醫(yī)學理念的傳承卻丟失了。最終，只能淪為填鴨式地教育學生，為了應對五年后的考研、博士畢業(yè)之后的工作，工作后趕鴨子式的強迫晉升……
其實人體何等精密，一個小小的細胞就像頭頂的穹蒼一樣精妙。從精子突破宮頸粘液栓進入子宮，獲能，3億精子一顆獨秀，堪比歷史上最壯觀的十項全能大賽。精子與卵子結合那一刻的反應，猶如原子彈的聚合反應，胎兒在母體里精妙的發(fā)育，皮膚毛發(fā)指甲的發(fā)育同樣精妙絕倫，讓人贊嘆（皮膚科醫(yī)生還是愛皮膚哈）……曾經這些讓我在本科階段興奮不已的知識，后來在行醫(yī)過程中卻沒有時間和機會分享，真是無比遺憾。
與卓正結緣
從1999年進入華西本科學習，除了2011-2013年在美國密歇根大學皮膚科為期兩年的學習外，我就沒有離開過華西。鐘樓背后的荷花池，八教前面的銀杏葉，一院前往二院會診路上的七彎八繞都已經深深刻在來心田里。平時也常常和同學抱怨臨床忙，學習累，和附二院的兒科同學常電話會診，而線下見面可能三年不見一面。
在美國的兩年，是人生中難得的時光，可以在上下班路上體會綠樹成蔭鳥語花香。每日穿梭在密大依山傍水的校園，游走在各大住院樓之間，空閑時間在臨床做翻譯義工，醫(yī)院旁邊就是依山傍水的深林公園，醫(yī)者和患者在此都能得到片刻的安寧。而當我回國再次站在華西門診大廳里，舉目看川流不息堪比超市的門診時，我真還有點心怯。我先深深吸口氣站定，然后對自己說“好了，以后此生就混跡于此了”。所以當卓正的朱巖醫(yī)生，詢問我是否考慮出來時，我還真想去看看。
做出離開體制的決定對于中國醫(yī)生來說是不容易的，我需要家人的理解和支持。2016年3月當時還在休產假的我，受邀前往深圳參觀卓正；之前先生是不同意我辭職的，于是我就請卓正將他一起“打包”去深圳。我對他說：“就當蜜月旅行，就當學習，參觀了我們也可以不去啊”。到了深圳后，卓正整潔溫馨的就醫(yī)環(huán)境，每一位工作人員的高度專業(yè)，讓我迅速感到自己找到的是一群和自己志同道合、簡單平實的同道。記得我和卓正第一位皮膚科醫(yī)生趙剛醫(yī)生，見面不到5分鐘就開始談指南，會診談病人，我還專門前往護士站查看藥品，確實都是一線藥物，第二天我還穿上白大褂跟趙剛醫(yī)生出診（我的習慣是走到哪里都參觀學習一下）。
兩天的參觀很快就結束了，大家互道再見的時候，我私下急了，問先生“他們怎么沒給我offer??？！”自認為從小面試王的自己，卓正應該不會拒絕啊。先生笑著安慰我說：“太太，不急不急啊，今天周末，你也得容人家回去碰碰頭吧。"可見，當時我已經被卓正吸引，迫切想加入卓正了。一天后，時任卓正醫(yī)生委員會秘書長的湯勃醫(yī)生就來電話談入職的具體細節(jié)問題。
在和卓正的最初接觸中，我和CEO王志遠先生，李爽醫(yī)生就談到了兩個問題：第一，卓正能否為中國的醫(yī)生提供另一條出路？沒有行政壓力，沒有藥品紅包，純凈而專注的臨床之路；第二，卓正能否為中國的患者提供另一個選擇？回到醫(yī)療本原，提供高品質、規(guī)范化的診療服務。
新的挑戰(zhàn)、新的應對
剛加入卓正時，我認為只是工作地點和環(huán)境的改變，事實遠非如此。獨立執(zhí)業(yè)和在公立大醫(yī)院里做醫(yī)生其實是有差別的，我也曾花了很長一段時間來調整和適應。很感恩，回顧在卓正的這兩年，所面對的壓力基本都是良性的，都是促使和幫助自己成為一名更好的醫(yī)生。
首先，之前所接受的教育基本都是專家式的教育，目標就是成為大教授大專家。就我們皮膚科而言，科室里學習分享的常常是一些少見病罕見病，這些是非常好的，很感謝華西給我全備的醫(yī)學教育和豐富的病例資料學習。從體制內走出來后，面對的更多是常見病。曾有一段時間，我也有些郁悶，難道我就停留在常見病的看診，就停留在普通疾病上了嗎？思索良久，我問自己，醫(yī)生的職責是因辨認出少見病罕見病而覺得高人一等讓自己滿足呢，還是應該解決患者的問題，助健康之完美？
難道不應該是后者嗎？隨著心態(tài)的調整，我才發(fā)現(xiàn)其實要想把常見病的處理做到卓越也是很有挑戰(zhàn)的。比如嬰兒濕疹是皮膚科門診常見的疾患，簡單說就是保濕和外用激素。這一塊看似輕松，其實非常復雜：嬰兒期濕疹涉及嬰幼兒生長發(fā)育，皮膚護理，再細到脊柱發(fā)育和口腔發(fā)育反復口周濕疹問題，頸部及尿布區(qū)護理問題，如廁訓練在濕疹患兒中的重要性；兒童期濕疹，心理因素在其中的作用；青春期濕疹常面臨少女乳房發(fā)育帶來的乳頭濕疹問題；月經初潮期異位性皮炎患者的外陰濕疹問題；孕期皮膚改變及安全用藥問題；激素在不同年齡，不同部位，不同皮損的安全使用問題；濕疹患兒的防曬及安全防蚊問題......
以前在公立醫(yī)院門診時，每日接診100+例患者，每人3分鐘的看診是沒有時間回答這些問題的。但到了卓正，我希望自己像我那些在香港私立機構執(zhí)業(yè)的同行們一樣，能做到問一答十。所以，結合我之前婦幼教育背景（臨床醫(yī)學院婦幼專業(yè)）和心理咨詢師培訓背景，我將新生兒護理，嬰幼兒臀部護理，濕疹護理及治療，冬季皮膚護理，防曬防蚊……均制成PPT及相應科普，在卓正公眾號及自己診室進行患者教育。這才發(fā)現(xiàn)，原來自己以前所學的是多么有意義。
良好的患者教育和溝通也幫助患者更好的理解疾病，配合醫(yī)生治療，這也是很多濕疹寶寶前往卓正就診的原因。公立醫(yī)院人滿為患，交叉感染的風險、不確定的就診時間讓新生媽媽和寶寶都望而生畏。有限的就診時間，常常讓初為人母的家長不知是提問病情還是提問用藥。在卓正，初次接診的濕疹患兒，常常20分鐘的診療時間都是不夠的，初診一般信息量很大，有些是全新的知識。在醫(yī)生看診結束后，我們的?？谱o士還會就護理和用藥進行指導，所以在卓正就診的濕疹寶寶長期控制狀況都是比較良好的。
其次，皮膚科是實操性很強的科室。小到粟丘疹擠粟治療，大到皮瓣縫合、激光治療、冷凍、刮治、電凝去除淺表贅生物、皮內注射，對于在公立醫(yī)院坐診的醫(yī)生，可能主要負責診斷，但來到卓正，樣樣需要醫(yī)生自己操作。非常感謝這樣的機會，讓我這種喜歡操作、親力親為的個性充分發(fā)揮，也使我有機會將我過去在住院醫(yī)師培養(yǎng)階段接受的外科培訓、在美國密歇根大學的參觀學習，以及在香港診所的參觀及國內多家醫(yī)院的參觀（我的習慣是參加培訓班就前往當地的醫(yī)院學習）的經驗結合在一起，時時揣摩，越來越覺得皮膚科學科之美。
曾有出20+天的新生兒來診所就診濕疹，同時面頰出現(xiàn)一副耳，家人為此事非常著急，計劃前往知名三甲找美容整形科醫(yī)生處理。家里也有老人提出絲線結扎就好，就診完濕疹，我詢問家屬是否愿意在診所進行絲線結扎，并將操作流程包括圖片所示結扎效果圖、可能產生的風險、預期能達到的目標，以及居家護理事項都交代給家長考慮。最終家長愿意在我們幫助下處理，之后每日通過郵件隨訪，在結扎后的第11日寶寶順利康復。
在卓正，其實能夠更好地發(fā)揮醫(yī)生的想象力和能力。我操練了各種活檢方法---削切、碟型切除、刮匙刮除、剪除活檢、切開、全部切除，也開展了內生甲絲線矯正術。卓正，更鍛煉自己的全面動手能力。
但不要以為日常工作中就僅僅是常見病的普通情況，嚴重情況也會不時遇見。曾有一位三歲的異位性性皮炎患者，病程長，范圍寬，接近紅皮病的范圍，在網絡問診時，我就給家長建議，患兒不適合網絡問診，應該前往當地大醫(yī)院面診，必要時需要考慮住院治療，并在給了相關的護理建議之后進行了退費處理。三天后診室里進來了一位嚴重的濕疹寶寶，家長操著外地口音，一進門就說到，“楊醫(yī)生，我們直接從溫州飛過來了！”
寶寶的病情已經達到了住院治療的程度。家長也曾多次前往各大有名的皮膚科醫(yī)院，因當時孩子沒有這次嚴重，都只是門診治療，而每次有限的看診時間里，家長也只是被交待保濕并開具激素乳膏。然而這樣執(zhí)行后卻并沒有達到有效目的。這樣的情況讓我想到曾經在公立醫(yī)院的自己，我曾經不也是這樣嗎？淹沒在百十號的門診里，沒有時間作答和詳細詢問并指導。
經過詳細溝通，家長非常配合，在成都租房“住院”治療，在賓館進行盆浴治療和大濕包（Wet-Wraps）。三日后病情好轉，寶寶軀干及四肢部分位置開始顯露出少許正常皮膚，調整用藥后再次復診，進一步好轉。最終經過11日的治療，寶寶皮損僅遺留雙手腕，手背及腳踝足背，其余部位皮膚呈現(xiàn)正常形態(tài)，和就診前相比判若兩人。孩子的心里狀態(tài)也好轉不少，從最初就診全程低頭注視自己的腳尖到離開時能在診室和我們有愉快互動。在前后五次的就診過程中，我們每次都花超過半小時的時間進行患者教育和溝通，幫助家長了解孩子的皮膚和未來的居家用藥指導；而當他們離開感謝我們的時候，我一方面如釋重負，另一方面其實也對他們充滿感激。病人是醫(yī)生最好的老師，他們用自己的身體像我們展示疾病的過程和轉歸，他們是打開的教科書，因為他們對醫(yī)生的信賴和配合，理解與支持，才能達到最佳的治療目的。在卓正，實現(xiàn)了醫(yī)患是最好的戰(zhàn)友的身份。
門診過程中，也不時有“疑難”疾病出現(xiàn)。曾有患者，長達六年面部不適，輾轉多家醫(yī)院，均被告知“敏感性肌膚”，多家醫(yī)院測試過敏原（各種方法，包括并不能被作為食物過敏測試的食物不耐受，生物共振），最后每日只能食白飯，白菜，連醬油豆瓣都懷疑過敏，生活嚴重受影響。經人介紹從外地來成都卓正就診，第一次被告知患玫瑰痤瘡，在診室被告知恢復正常飲食時硬是愣了兩分鐘。經半年治療，目前恢復愛吃成都妹子的本性，朋友圈里各種愛生活愛家人。
也有多位輾轉反復多家醫(yī)院的玫瑰痤瘡患者，他們臉上陣發(fā)性潮紅已嚴重感染日常生活，有些是日常談話不能與人對視，自己也覺得自己是怪胎，但家人卻不理解，覺得是小問題，是患者太嬌氣；有抱著幾十種藥物來到診所的玫瑰痤瘡患者；有因玫瑰痤瘡不得不辭職的病人。當他們的痛苦全然呈現(xiàn)在你面前時，我對醫(yī)生保護患者隱私的意義更加理解。當他們在醫(yī)生的幫助下從疾病的痛苦中走出來重新扮演社會角色時，醫(yī)生這份職業(yè)崇高的使命感和內在的職業(yè)滿足感也油然而生。
離開大醫(yī)院，執(zhí)業(yè)水平會下降嗎？
曾經擔憂，從華西走出來，執(zhí)業(yè)水平是否就停留在瓶頸。然而回顧這兩年的執(zhí)業(yè)生涯發(fā)現(xiàn)自己其實是更兢業(yè)了。
在卓正，從兒童皮膚疾病到老人皮膚疾患，從傳統(tǒng)皮膚疾病的診治到皮膚抗衰老的全程管理，所有問題均需要你自己處理。為了幫助患者擁有健康的肌膚，卓正為每一位醫(yī)生提供全球診療決策顧問uptodate的 賬號，便于醫(yī)生查閱最新的醫(yī)療前沿及全球診療規(guī)范。到了卓正后，我基本上將自己本科教科書上的疾病譜（皮膚科常見疾病）重新梳理了一次，包括再次用英文全部更新了皮膚科常見的操作及檢驗方法，以便給前來就診的外籍客戶提供與國外同行一致的診療服務。
卓正提供的是類似國外家庭醫(yī)生式的服務，我最初聽見這個定位時心里是有些不屑的，好像家庭醫(yī)生代表的是泛泛而談不能精進，其實不然，這中間大有學問。
首先，別小看家庭式醫(yī)生，當你有時間安心和患者談話，實現(xiàn)診斷學中的問診方式，如個人史，家族史時，當患者全家三代甚至四代都在你這兒看診時，醫(yī)學中遺傳背景及生活方式對人體的影響都會逐漸奇妙地顯露出來。
其次，家庭醫(yī)生式的服務讓你可以做長久的追蹤。隨訪一直是我喜歡做的，在華西時我就會定期對某些特殊患者進行隨訪，而在卓正，患者本身的依從性和較高的復診配合度就完成了病情需要的隨診。簡便的系統(tǒng)設置能將醫(yī)生想要隨診的患者標記出來，每日診所助理會提醒醫(yī)生，除了需要醫(yī)生特別隨訪的病歷之外，高效的護理團隊和?？谱o士會幫助醫(yī)生完成普通隨診。這種高效分級的隨訪服務，讓醫(yī)生知道自己射出的那支 “箭”（醫(yī)生給予的治療）有沒有射中靶心（患者病情的緩解），對自己專業(yè)的提高及診療安全都非常有裨益。
診療是門藝術
在卓正，看診不再只是門技術活，更多時候，它更需要的是你與之匹配的軟實力。
在公立，醫(yī)生是坐在診室被催著看病人，更多時候只是簡單重復，而現(xiàn)在，醫(yī)患之間有20分鐘的溝通時間。因此，除卻診斷學上的流程，對于不同的患者可能連打招呼的方式都需要進行調整。這時，診療更像是一門“藝術”。
小嬰兒的就診一般是全家出動，每個人都充滿焦慮。這時醫(yī)生需要做的，就是先安頓大家再開始談話。因為家長們不僅想知道是什么疾患，更想知道為什么，甚至會將細節(jié)落實到母乳媽媽需不需要忌口等問題。1-3歲的寶寶可不喜歡白大褂，我們可能得配合他們在看診時脫去白大褂。
而對于兒童和青春期的患者來說，學習壓力和生活習慣是我們不得不關注的，尤其對于是異位性皮炎患者。
成年男性來看診有時不是自愿來，而是被妻子要求。特別是足癬，面部皮膚護理等問題，當告知他們治療和護理的必要性并提供適合當季且沒有香味的潤膚霜及防曬產品后，他們一般也會欣然接受。
而對于痤瘡患者，我會在他們第一次就診時向他們介紹痤瘡的成因，分級治療的原則，并告知患者在果酸，紅藍光等光電治療中的主動選擇權問題，在分析患者的情況和需要的診療方案之后，將最后的選擇留給他。
從患者進入診室的那一刻，治療就已經開始，因為我們醫(yī)生的工作 其實是 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.（有時治愈，常常幫助，總是安慰）；在診治患者的同時，我們醫(yī)生自己也需要緩解壓力，舒緩情緒，醫(yī)患間良好的溝通，患者疾病的改善都是執(zhí)業(yè)生涯的正反饋，會讓我們不是被迫穿白大褂（穿上那么多年，脫下就不知道干啥），而是讓我們珍視作為醫(yī)生的職分，就像騎士以自己的寶劍為傲，愿我們以自己的白大褂為珍寶！
在卓正，我漸行漸樂
如果生活中沒有了夢想和激情，生命會干涸?；叵朐谧空倪@兩年多，我重新找到了夢想和激情，我漸行漸樂。
我一直愛好演講，走出體制之后，除了科普講座外，我還有了更多時間談論我所關注的話題，比如2017年我參加了中國皮膚科醫(yī)生年會的英文講課比賽Vehicles In Topical Dermatologic Therapy；去美國領事館Healthy Fair 受邀做了 The Healthy Skin, The Beautiful Skin的講座……同時，私立醫(yī)療機構也并不代表與學術的從此絕緣，反而會更有動力去走近學術。加入卓正一年多后，我當選了四川省皮膚科青年委員……
最后，回到最初見到卓正CEO王志遠先生的時候談到的兩個問題，我已經初步有了答案：卓正能否為中國的醫(yī)生提供另一條出路？不僅可以，而且已經成為現(xiàn)實。卓正能否為中國的患者提供另一種選擇？從我接診過的每一個客戶的臉上，我也看到了肯定的答案。
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